Reclamos y apelaciones

Como miembro de Molina Healthcare, si tiene un problema con su atención médica o nuestros servicios, tiene el derecho de presentar una queja (reclamo) o una apelación. Algunos ejemplos son:

• La atención que recibe de un proveedor.
• El tiempo que le toma conseguir una cita o ser visto por un proveedor.
• Los proveedores que puede elegir para su atención.
   

Se puede presentar una apelación cuando no está de acuerdo con la decisión de Molina Healthcare de:

• Interrumpir, cambiar, suspender, reducir o rechazar un servicio.
• Rechazar el pago por servicios provistos.
   

¿Qué pasa si tengo una queja?

Si tiene un problema con algún servicio de Molina Healthcare, queremos ayudar a resolverlo. Puede llamar gratis a alguno de los siguientes números para solicitar ayuda:

Llame gratis a Molina Healthcare al (833) 657-1981, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. Los usuarios de TTY pueden llamar al 711.

También puede enviarnos su problema o queja por escrito por correo, o registrándose en My Molina en https://member.molinahealthcare.com/Member/Login. Nuestra dirección es:
Molina Healthcare of Idaho
PO Box 182273
Chattanooga, TN 37422

Llame a la Sección de Asuntos del Consumidor del Comisionado del Departamento de Seguros de Idaho al (208) 334-4319 o al (800) 721-3272 o visite https://doi.idaho.gov/consumer/Complaint

Molina Healthcare reconoce que los miembros no siempre pueden estar satisfechos con la atención y los servicios provistos por nuestros médicos, hospitales y demás proveedores contratados. Queremos conocer sus problemas y reclamos. Puede presentar una queja (conocida también como reclamo) en persona, por escrito o por teléfono, según se describe arriba.
 

Le enviaremos una carta en la que confirmaremos el recibo de su queja en un plazo de tres (3) días calendario y luego emitiremos una respuesta formal en un plazo de treinta (30) días calendario a partir de la fecha de su primer contacto con nosotros. Todos los niveles de quejas se resolverán en un plazo de treinta (30) días calendario.
 

Un miembro, o la persona que este designe, podrá solicitar una apelación para miembros, por teléfono, fax o correo, dentro del plazo de ciento ochenta (180) días calendario, contados a partir de que el miembro reciba el Aviso de acción (Notice of Action, NOA).

Le enviaremos una carta en la que confirmaremos el recibo de su apelación en un plazo de tres (3) días calendario. Todos los niveles de quejas de Molina Healthcare y los procedimientos de apelación se finalizarán en catorce (14) días calendario.
 

Debe presentar su queja en un plazo de ciento ochenta (180) días calendario desde el día del incidente o la acción que causó su descontento.
 

Revisión expedita

Si su queja implica una amenaza grave e inminente a su salud, Molina Healthcare revisará rápidamente la queja. Algunos ejemplos de amenazas graves e inminentes son, entre otros, un dolor agudo o la posible pérdida de la vida, de una extremidad o de una función corporal principal. Se le informará de inmediato de su derecho de comunicarse con el Departamento de Atención de Salud Administrada. Molina Healthcare emitirá una respuesta formal en un plazo no mayor a tres (3) días calendario desde su contacto inicial con nosotros. También puede comunicarse con el Departamento de Atención de Salud Administrada inmediatamente y no tendrá que participar en el proceso de quejas de Molina Healthcare.
 

Asistencia del Departamento de Atención de Salud Administrada

La Sección de Asuntos del Consumidor del Comisionado del Departamento de Seguros de Idaho es responsable de regular los planes de servicios de atención médica. Si tiene una queja contra su plan de salud, primero debe llamar gratis a su plan médico al (888) 858-2150 y utilizar el proceso de quejas de su plan de salud antes de comunicarse con el departamento. La utilización del procedimiento de quejas no le quita ningún derecho legal o recurso que pueda estar disponible para usted. Si necesita ayuda con una queja que implique una emergencia, una queja que no ha sido resuelta en forma satisfactoria por su plan de salud, o una queja que ha permanecido sin resolver durante más de treinta (30) días, puede llamar al departamento para solicitar asistencia. También puede ser elegible para una revisión externa por parte de una organización de revisión independiente. Si es elegible para una IMR, el proceso de IMR le proporcionará una revisión imparcial de las decisiones médicas tomadas por su plan de salud relacionadas con la necesidad médica de un servicio o tratamiento propuesto, las decisiones de cobertura para los tratamientos que sean experimentales o que estén en fase de investigación y los pagos por servicios médicos de emergencia o urgencia. El departamento también tiene el número de teléfono gratuito, (201) 334-4319, y una línea gratuita (800) 721-3270 para las personas con dificultades de audición o los sordos. El sitio web de Internet del departamento https://doi.idaho.gov/consumer/Complaint tiene formularios de quejas, formularios de solicitudes de IMR e instrucciones por Internet.
 

Revisión externa por una organización de revisión independiente

En un plazo de ciento ochenta (180) días desde que el miembro recibe la determinación adversa de beneficios interna final de Molina o, si Molina no ha respondido a la solicitud de apelación o revisión interna en los plazos indicados arriba, el miembro puede solicitar una apelación o revisión externa de una organización de revisión independiente (Independent Review Organization, IRO). Molina puede exigir que el miembro agote el proceso de revisión de Molina antes de solicitar una revisión externa. Si Molina no aplica este requisito y luego revierte la determinación adversa final, entonces notificará al miembro y a la IRO de inmediato. Las solicitudes de apelación o revisión externa deben hacerse por escrito y enviarse al centro de asistencia al cliente de Molina a la dirección postal o de correo electrónico.

Tras la recepción de una solicitud de apelación o revisión externa válida, Molina coordinará la revisión por parte de una IRO, seleccionada de forma rotativa, sin costo para el miembro, y le proporcionará al miembro la información de contacto de la IRO en un plazo de 24 horas desde la selección de la IRO. La IRO es imparcial y no es controlada por Molina. Molina suministrará a la IRO la documentación de la apelación, pero el miembro también puede proporcionarle información.

El proceso de la IRO es opcional, y el miembro no tiene que pagar cargos de procesamiento o solicitud de ningún tipo. El miembro tiene el derecho de entregar información para respaldar su solicitud y tiene 5 días laborables desde la solicitud de una apelación o revisión externa para presentar información de respaldo por escrito a la IRO. Si el miembro recibe servicios que son objeto de la apelación, dichos servicios continuarán hasta que la IRO resuelva el asunto. Si la IRO ratifica la determinación adversa de beneficios de Molina, el miembro podría ser responsable del pago de los servicios que hayan continuado durante la apelación o revisión externa.

La disputa se enviará a los revisores médicos de la IRO que harán una determinación independiente respecto a si la atención es médicamente necesaria o apropiada y la aplicación de las disposiciones de cobertura de este Acuerdo a los servicios de atención médica del miembro. Todos los documentos presentados a la IRO también estarán disponibles para el miembro. Esto incluye todos los criterios de revisión clínica pertinentes, todas las pruebas pertinentes, recomendaciones de proveedores y una copia de este Acuerdo. El miembro recibirá una copia de la decisión final de la revisión externa de la IRO. Si la IRO determina que el servicio es necesario o adecuado desde un punto de vista médico para recibir cobertura en virtud del Acuerdo, Molina proporcionará el servicio de atención médica.

Si el caso del miembro tiene relación con un tratamiento experimental o en fase de investigación, la IRO se asegurará de que se tomen en cuenta experiencias y protocolos clínicos y científicos.
En los casos que no impliquen urgencia, la IRO deberá proveer su determinación antes de que se cumplan quince (15) días desde que recibió la información necesaria o en veinte (20) días desde la recepción de su solicitud.
Los miembros pueden solicitar una apelación o revisión externa expedita si se cumplen una de las siguientes condiciones:

• El miembro recibe una Determinación adversa de beneficios final con respecto a una admisión, disponibilidad de atención, estadía continuada o servicio de atención médica para el cual el miembro recibió servicios de emergencia y no ha recibido el alta del centro.
• El miembro recibe una determinación adversa de beneficios final que se relaciona con una afección médica para la cual el plazo de una revisión externa estándar pondría gravemente en peligro la vida o la salud del miembro o su capacidad para recuperar el máximo de una función.
• La solicitud del miembro de una revisión expedita concurrente es aprobada. Si la apelación o revisión externa es expedita, la IRO deberá notificar al miembro en un plazo de 72 horas de su decisión final de la revisión externa. Si el aviso no es por escrito, la IRO deberá proveer al miembro una confirmación escrita de su decisión final de la revisión externa en un plazo de 48 horas desde la fecha de la decisión.